こばし鍼灸(掃骨)院 | 日記 | #014.オーストラリアのChronic Pain Management

                                                                              　　　　　　　　　　　　　　
オーストラリアのChronic Pain Management（Facebookより）

　日本では、鍼灸の真価があまりにも蔑ろにされていて、私(こばし)は非常に不満を持っています。
　で、昨年( 2018/05/08）Facebookで不満をぶちまけていましたら次のような展開になりました。
　ご参考になりませんか？


　外部でこの様に表示される度に、鍼灸の存在価値が話題あるいは議論になります。
「その他の医療専門家」とは何ぞや？この図の表示はまずいんじゃないの？
　明かにacupuncturistsと記されているのに、これでは市井の皆さんの選択肢に上がり得ないと。
ーー medical specialists (e.g. orthopaedic surgeons, rheumatologists, anaesthetists), and allied health professionals and alternative practitioners including physiotherapists, pharmacists, chiropractors, masseurs, acupuncturists, and naturopaths.――

　Facebookで、そんなやり取りを見ていたTsutomu Tanaka 先生(鍼灸師さん)が、以下の様に ネタ元のオーストラリアの記事を全訳して下さいました。私は大喜びです。

《 Chronic Pain Management 》
　以前話題になっていた慢性の痛みに関するニューサウスウェルズの元サイト、全文翻訳しましたのでよかったら参考にしてください。（Tsutomu Tanaka）
　
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【慢性の痛みのコントロール／医師のための情報】
　http://www.health.nsw.gov.au/pharmaceutical/doctors/Pages/chronic-pain-medical-practitioners.aspx

《慢性の痛みに関する正確な情報》
痛みが長引いて3ヶ月以上ほぼ毎日続くと慢性と呼ばれる。5人に1人のオーストラリア人が慢性の痛みに苦しんでいる。慢性の痛みを持つ人は女性の方が若干多い。年齢が高いほど多くなる。50才以上の女性の4人に1人は慢性の痛みを持つと報告されている。慢性の痛みの原因は外傷であり、スポーツや自動車事故、自宅での事故、仕事中の事故などが一般的である。慢性の痛みを持つ人のほぼ3分の2が痛みによって日常生活が干渉されると報告している。慢性の痛みを持つ人がかかりつけ医に相談することはよくあるが、彼らは整形外科医やリウマチ専門医、麻酔科医などの医学スペシャリストやコメディカルの医療従事者、理学療法士、薬剤師、カイロプラクター、マッサージ師、鍼灸師、ナチュロパシー医からのアドバイスを求めてもいる。経口鎮痛剤の使用は一般的である。パラセタモール（アセトアミノフェン）や非ステロイド系消炎鎮痛剤（NSAIDs）が最もよく使われるが注目に値する割合の患者がビタミンやミネラル、薬草や自然の調合剤などを利用している。

《慢性の痛みの影響》
慢性の痛みは人々にとても大きな影響を及ぼす。睡眠パターンやセックス、仕事、日常生活を妨げ、感情的なストレスの原因となったり、うつなどの重篤な精神衛生上の問題を引き起こすこともある。痛みの治療の目的は有害事象を最小限にしながら正常な生活を促進し、苦しみやストレスを軽減することである。慢性の痛みが完全になくなることは稀だがなんとかしのげる程度に痛みをコントロールし、受け入れ可能な程度の生活が送れるようにすることは可能なはずである。急性の痛みは通常特定可能な疾患やダメージプロセスによるものであるのに対して慢性の痛みのプロセスを特定することは至難の技である。痛みの原因が分からないこともある。だからといって患者が実際に痛みを感じていないという訳ではない。

《医師-患者関係》
相互に敬意を払い2方向のコミュニケーシそョンを持つ医師と患者の協力関係は慢性の痛みを持つ患者に特に役立つ。主治医と良好な関係を持つ患者は治療により満足しているという傾向がある。医師が患者との良好な関係を促進するためのいくつかの方法がある。
それは
・患者に共感し彼らの症状に真剣に耳を傾ける。痛みはとても主観的な経験であるがビジュアルアナログスケールなどで数値化することが可能である。患者の痛みに関する情報は痛み日記を付けてもらうように頼むことによっても得られる。
・診察時には楽観的で前向きな態度を保つ。
・検査をオーダーしたい欲求に抗うこと。検査をして新たなことが明らかになることはほとんどなく、患者が自身の痛みのマネジメントへの責任を負うことから目をそらしてしまうかもしれない。
・慢性の痛みやその治療について患者に教え、彼らが形成するかもしれない非現実的な期待を気にかけること。
・その患者の痛みの症状分かっていることと分かっていないことについて患者と議論すること。患者の疑問に答えること。答えが分からない時には正直に対応すること。
・治療オプションとそれぞれの治療のメリットデメリットについて患者に十分な情報を提供すること。
慢性の痛みのマネジメントには普通多職種の医師や医療従事者が関与するため患者の中には当惑したような取り残されたような感情を持つ人もいるはずである。このようなことを避けるには患者の既往歴をよく知っていて治療を全体的にコーディネートしてくれる主治医を持つことが患者にとって重要である。かかりつけ医がこの役割を担うことが理想的である。

《痛みの評価の仕方》
痛みの評価は痛みのマネジメントを成功させる上で不可欠である。痛みの評価は治療法の選択のガイドになり、治療中の患者の経過を測定するためのベースラインを提供する。理学検査は痛みの評価の一面でしかない。自己申告が痛みのひどさ、強さのもっとも信頼できる指標である。痛みの感覚をうまく表現できない患者は多い。医師が使うことのできるさまざまな痛みの測定ツールがある。Numerical Rating Scale（NRS）、Visual Analogue Scale（VAS）、Verbal Rating Scale（VRS）がある。NRSとVASは左端を「痛みなし」右端を「もっともひどい痛み」としてランクづけした横線として表される。患者はその痛みに応じてライン上をマークする。VRSでは痛みなし、弱い痛み、中程度の痛み、ひどい痛み、最悪の痛みなど患者の痛みの度合いを用いて描写する。用いられるツールは患者の認知発達、言語、文化、好みに合ったものであるべきである。例えば幸せな顔からとても寂しげな、あるいは泣きそうな顔までの顔のイラストの連続からなるフェイススケールはNRSやVASに自分の痛みをうまく表すことのできない小児にはもっとも適している。評価ツールは患者の痛みの全体像を把握するために開発されてきた。それらは痛みの特徴、痛みの感情的な側面、機能障害など痛みのさまざまな面を考慮している。よりよく知られた多面的なスケールにはBrief Pain Inventory（BPI）、McGill Pain Questionnaire、行動評価の痛み質問票、Pain Outcomes Questionnaireなどがある。

《痛み日記》
痛み日記をつけてみないか患者に話してみること。痛みがいつ始まったのか、どこに感じたか、どの位続いたか、 痛みはどのように感じたか、何が引き金になったのか、どうしたらよくなったか、どうしたら悪くなったかなとを記録するべきである。痛み日記に集められた情報は治療効果の評価に役立ち、より効果的な治療戦略を決めるのに役立つ。

《心理的、社会的、職業的機能》
痛みの評価は患者の心理的機能の評価を含めるべきである。慢性の痛みを抱える患者は痛みの経験についてのネガティブな信念や彼ら自身についてのネガティブな考えを持ちやすい。痛みを持つ人の多くはうつや不安に苦しんでいることも多い。不安やうつを持つ人はより急激に痛みを感じやすく、それによって無力になりやすい。放置されると不安やうつは増強し、患者の生活のあらゆる側面にのしかかり、痛みのコントロールを難しくし、通常の生活に戻ることを困難にする可能性がある。心理的機能が不良の人は有害な考え、感情、信念に対処するための戦略をもって彼らを助けることのできる心理学者への紹介が必要かもしれない。評価は家庭の雑用、仕事の業務、レジャーの関心、睡眠などの遂行能力の測定が含まれるべきである。通常の家事への参加、仕事への参加、家族や友達と出かけるなどの仕事以外の活動への参加、趣味への参加などへの追跡はひどい痛みがどのくらいであるのかの尺度だけでなく、治療中の経過の指標も提供する。慢性疾患は慢性の痛みの患者の家族に大きな影響を与える。愛する家族が痛みに苦しむのを見ることはストレスになりえ、そのうちにフラストレーション、怒り、憤りとなる場合もある。通常各メンバーは毎日の暮らしの活動に患者が参加できなくなってくることに対して調節する必要がある。夫婦にとっては親密さを失ったり、役割分担の再構築が起こる場合もある。家族はしばしば経済的な損失を被る。評価や治療経過において家族のメンバーとつながることは家庭での患者の機能の評価を可能にし、家族のメンバーに慢性の痛みについて、またそれにどう対処するのかについて理解する機会を提供することができる。場合によっては家族も心理学者やカウンセラー、あるいはファミリーセラピストに紹介する必要がある。

《慢性の痛みとそのマネジメントについて患者が知っておくべきこと》
患者教育は慢性の痛みの治療において不可欠な部分である。
一般的には以下のことが含まれる：
・症状の持続時間などの痛みの本質についての情報
・痛み日記や痛みの評価ツールの使い方の指導
・治療目標についての議論
・鎮痛方法（慢性の痛みの治療に使われる薬剤や利用することのできる非薬物的な痛みの管理戦略）とそれらのメリットデメリットに関する情報
・患者が持つであろう恐れや痛みのマネジメントの障害にになりうる事柄についての言及

《適した書類が提供されるべきである。》
慢性の痛み、腰痛、偏頭痛の患者へのパンフレットがNSW Therapeutic Advisory Group によって作られている。

本、インターネット、他の医療従事者、サポート機関などからの確かな情報を見つけてみるよう患者を勇気づけること。インターネット上には信頼できるサイトが多くあるが間違ったものや惑わせるものがあることも知らせること。
治療を容易にするために患者には他の多くの問題を提起することができる。
・治療への期待は現実的であること-慢性の痛みの全快は稀である。
・慢性の痛みの原因が特定できることは限らないこと。
・自身の痛みの日々のマネジメントの責任は自分自身にあること。自身のスキルと資源を使える人は処方された薬を飲んでいるだけの人より通常の暮らしが得られやすい。
・患者が生活の質（QOL）を改善するために試せる自己管理方法はリラクゼーション法、認知行動療法、 （気晴らし、視覚化、ポジティブセルフトークなど）、運動、マッサージ、温熱/寒冷療法、よい睡眠休息パターン、健康的な食事など多数ある。患者にはまず始めにこれらの戦略のいくつかをどのように使うのかについて基本的な指導が必要である。
・家族のメンバーや友人、痛みを持つ仲間などのサポートする人たちのネットワークはそれが必要な時感情的あるいは実践的な助けを提供することができる。

《痛みのマネジメントプランを立てる》
治療の重要な要素は痛みのマネジメントプランである。これは患者、医師、痛みのマネジメントチームに承認された文書である。痛みマネジメントプランは治療の目標、そこに到達するまでの時間を特定するべきである。目標は現実的かつ適切であるべきである。例えば、痛みのひどさを和らげる、身体機能を改善させる、家であるいは職場での活動を増やす、社会的な活動への参加を増やす、薬剤の使用を減らす、痛みやそれに関連する問題の自己管理を増やす、気分を改善させる、睡眠パターンを改善させるなどである。
より特異的な目標が書かれていればいるほど患者がそれらを理解し、また吟味することが容易になる。例えば「毎日お店まで歩く」の方が「もっと歩く」よりもいい。プランは利用されるすべての治療について、またそれらの副作用の可能性について要点を述べるべきである。痛みのマネジメントプランはかかりつけ医、救急医、代診医師らが一貫した治療を行う上でも役立つ。救急医とかかりつけ医の連携はできるだけ早期にしておくべきである。Medicare Benefits Scheme（オーストラリアの公的医療保障）のChronic Disease Management itemsの利用はこのプロセスを促進する。プランは通常業務の時間外に痛みの増悪が起こった場合にも患者に対応できるよう「時間外ケア」にも言及するべきである。かかりつけ医や痛みのマネジメントチームは救急医への受診や代行診療について、その頻度が多くなった場合には特にその事実を知らされるべきである。経過は定期的に評価をされるべきである。経過が思わしくなければ治療の変更が必要な場合もある。患者の計画に対する遵守も評価する必要がある。

《慢性の痛みの治療オプション》
慢性の痛みのマネジメントは通常、非薬物療法を重要視した多様式アプローチが要求される。薬物療法のみが当てにされるべきではない。非薬物療法には患者教育、行動療法、認知行動療法（CBT）、理学療法、家族療法、補完代替療法（手技療法や鍼灸など）、外科手術やその他の侵襲的な方法などが含まれる。薬剤は患者の治療の一部分となることが多い。薬剤の選択は既往歴、痛みの性質（タイプ、部位、ひどさなど）、年齢や認知機能、投与ルート耐用性など患者の服用遵守度に影響する要素を考慮するとべきである。便利なガイドラインやツールがHunter Integrated Pain Service のウェブサイトに掲載されている。

《慢性の痛みの薬剤マネジメントにおけるよい診療》
患者が薬物療法を始める前に重要なことは以下の点について確認することである。
・市販薬（アセトアミノフェンやNSAIDsなど）あるいは免疫増強剤の使用の有無、量、治療期間、有害反応など。
・過去の治療の失敗が薬剤が不適切であったのか、量の調節が不適切だったのか、副作用の管理が不適切だったのか、あるいは患者が治療の目標を誤解していたのが原因だったのか。
・補完代替医療、薬草治療の使用
要求されたままに薬を出すのではなく通常容量を守るべきである。薬剤の種類を増やす前に第一選択薬を最大容量まで使うべきである。使い始めて数週した時点で患者の反応を評価すること。もし患者の反応がないようであればその理由について考えたり、調査すること。その薬は患者の痛みにほとんど、あるいは全く効かないのかもしれないし、患者が（もしかしたら現実的でない期待のために）効果がないと言っているだけなのかもしれないし、患者が（不快な副作用のせいで、あるいは服薬を忘れがちだったり、服薬に不安があったりするために）薬を飲んでいない可能性もある。
患者に説明すること:
・なぜ鎮痛剤が治療計画の一部分であるのか。
・いつどのように服薬すればいいのか。
・予想される副作用と対処方法。
・薬の効果や経過をどのように測定し、モニターするのか。
・服薬を中止したり、薬を変えたりする場合には医師に相談すること。
慢性の痛みの治療は定期的に見直しを図るべきである。以下の点について評価すること:
・患者の快適さの度合い（鎮痛の度合い）
・薬の副作用
・身体的、心理的機能
・もし利用している場合は痛み日記の記載事項の確認

《慢性の痛みの管理に対するオピオイドの使用》
非がん性の慢性の痛みに対するオピオイドの長期使用と安全性を支持するエビデンスはない。理想的にはオピオイド処方の前にペインクリニックによる評価や痛み治療のスペシャリストによる診察がまず行われるべきである。ニューサウスウェールズ州ではもしその患者に薬物依存が疑われたり、そうであると分かっている場合には、まずニューサウスウェールズ州厚生省からオピオイド処方の認可を受けなくてはならない。詳細はこのサイトで見ることができる。
Prescribing a Schedule 8 opioid or benzodiazepine.
オピオイド治療を始める前に医師は以下のことをするべきである:
・オピオイド治療の目的と目的達成までの期間を明確に説明する（痛みの完全な寛解は得られない可能性がある）。
・生じうる身体的な依存や耐性、中毒や気晴らし（のための使用）に関する懸念について議論する。
・オピオイドは注意力に影響を与え、思考を障害するので薬が切れるまでは運転や同様の行動は避けるべきであると説明する。
・その他の副作用とそれらの対処法について説明する。
・薬物中毒や薬物依存の過去がない患者が医学的な理由でオピオイドを与えられた場合には中毒にはなりづらいが、それが疑われるような場合には痛み治療やメンタルヘルス、あるいは薬物サービスのスペシャリストへの紹介が必要になる可能性があることを説明する。
・カルテに治療への患者のインフォームドコンセントを記入する。
適正な容量を処方することが重要である。適正な容量とは満足のいく機能、適切な痛みのコントロール、耐えられる範囲の副作用を達成できる状態である。良くある間違いは不適切な容量のオピオイド系鎮痛薬の使用である。慢性の痛みの治療においてオピオイド注射が必要になることは稀であり、急性の痛みの患者のために確保しておくべきである。ペチジンは作用時間が短く慢性の痛みのマネジメントには推奨されない。

《痛みのマネジメントと薬物依存》
オピオイドを処方された患者の中には薬物に関連した問題行動を起こす者がいる。ニューサウスウェールズ州ではオピオイド依存に関連した問題を持つ患者のマネジメントへの臨床アドバイスがNSW Drug and Alcohol Specialist Advisory Services、電話1800 023 687 or (02) 9361 8006で受けられる。もし患者がオピオイドあるいは中毒になりやすいベンゾジアゼピンなどの薬剤欲しさにドクターショッピングをしていると疑われる場合、Medicare Australia's Prescription Shopping Program に登録すれば、医師は医療的必要量を超えて薬剤を入手していると特定された患者へのPharmaceutical Benefits Scheme (PBS) の薬剤の量と種類に関する情報を得ることができる。薬物依存であると疑われる、あるいは分かっている患者もどこかの段階で痛みの治療を必ず必要とするし、また他の患者と同様に痛みをマネジメントされる権利を持っている。代用となる治療（例えばメタドンやブプレノルフィンなど）を受けている患者や、処方されたあるいは違法に入手したオピオイドに身体的に依存している患者では痛みの治療に加えて彼らに見合ったベースラインのオピオイド量が必要となる。耐性のために彼らは痛みのコントロールのためにより多くの容量あるいはより多くの頻度で要求する可能性がある。このような患者での痛みのマネジメントは理想的には薬物アルコールあるいは痛みの治療のスペシャリストによって行われることが望ましい。ニューサウスウェールズ州では薬物依存の患者、医師が薬物依存であることを疑う患者は治療を開始する前にニューサウスウェールズ厚生省（薬剤部）からオピオイド( Schedule 8 drugs) を処方するための許可を得なくてはならない。

《鎮痛薬の処方するのに許可が必要か？》
Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)の下で特定の薬剤を処方するには医師は Medicare Australia から連邦政府の許可を得なくてはならない。連邦政府の許可に加えて居住する各州あるいはテリトリーの厚生省（例えばニューサウスウェールズ州厚生省）からの許可が書面の形で必要となる。オーストラリアでは各州やテリトリーごとで法的な手続きが異なるので注意が必要である。
ニューサウスウェールズ州では医師が8週を超えて以下の薬剤を処方する場合にはニューサウスウェールズ厚生省（薬剤部）から許可を得なくてはならない:
・中毒性のある注射薬剤
・アルプラゾラム（2014年2月1日から）
・ブプレノルフィン（経皮処方は除外）
・フルニトラゼパム
・ヒドロモルフィン
・メタドン
もし患者が薬物依存であることが疑われる場合には中毒薬物に分類されたいかなる薬剤(Schedule 8 of the NSW Poisons Listに記載された薬剤)を処方する場合も許可を得なくてはならない。
オピオイドの処方に関するニューサウスウェールズ州の許可に関する詳細は
　Requirements for an Authority to Prescribe Drugs of Addiction Under Section 28 of the Poisons and Therapeutic Goods Act (TG212) を参照するか、ニューサウスウェールズ厚生省薬剤部のDuty Pharmaceutical Officerに電話(02) 9391 9944で連絡すること。オピオイド処方について、オピオイド処方の許可のためのアプリケーションフォーム取得についてのより詳しい情報はPrescribing a Schedule 8 Opioid or Benzodiazepineで得られる。